Inschrijven voor de Praktijktrainingen

Deelname is alleen mogelijk nadat je Module 2 hebt gevolgd. Na het invullen van de personalia zullen de gegevens worden gevraagd voor het geven van de incassomachtiging. Zonder deze gegevens kan de inschrijving niet worden voltooid.

Eerste keuze voor de cursus

Geef hieronder aan in welke plaats je de praktijktraining wilt volgen en kies 2 VERSCHILLENDE data. Indien in uw regio slechts 1 training gegeven wordt, kies dan -middels 'n tweede inschrijving- ook in een andere regio een datum.

Welke cursus:
Voorkeur 1:
Voorkeur 2 :
Personalia
Geslacht : Man Vrouw
Initialen* :
Voornaam* :
Tussenvoegsels :
Familienaam* :
Praktijknaam :
Adres * :
Huisnummer * :
Postcode (1234AB) * :
Woonplaats* :
E-mail* :
Telefoonnummer* :
Mobiel nummer :
Jaar van deelname aan module 2/Basistraining* :
Ik ga accoord met de voorwaarden voor deelname*
Bankrekeningnummer* :
Naam rekeninghouder (op bank afschrift)* :
Opmerking :
Mijn contactgegevens mogen zichtbaar zijn voor medecursisten ja nee

Ik verklaar dat alle gegevens, zoals hierboven ingevoerd correct zijn. Typ ter bevestiging de getallen-letters combinatie die u ziet bij het veld Validatie als u de correctheid van uw gegevens heeft gecontroleerd.
Validatie* :       
Externe cursus
Site van de externe partij
* = verplicht veld